經(jīng)公開招標(biāo)，現(xiàn)將2023-2025年**市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和職工大病****煤礦大病保險(xiǎn)）、**市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目承保單位及相關(guān)醫(yī)保待遇通告如下：

一、承保單位

2023-2025年**市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和職工大病****煤礦大病保險(xiǎn)）、**市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目承保單位為中國人民****公司****公司、******公司****公司、中國****公司****公司（聯(lián)合體）。

二、醫(yī)保待遇

（一）職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

1.被保險(xiǎn)人：參加了大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的人員。

2.保險(xiǎn)費(fèi)：12元/人﹒月。

3.保險(xiǎn)責(zé)任：

（1）支付范圍：超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額15萬元以上至大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助年度最高支付限額之間的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院（包括門診特定病種）醫(yī)療費(fèi)用〔不含住院起付標(biāo)準(zhǔn)、個人先自付部分和市外就醫(yī)報(bào)銷比例下降20%的部分〕。

（2）報(bào)銷比例：按85%報(bào)銷。

（3）符合門診特定病種“慢性腎功能衰竭的透析治療”的，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的共付段自付部分再按30%的比例予以報(bào)銷。

（4）職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助醫(yī)保年度內(nèi)每人累計(jì)支付限額為60萬元。

（5）中途參保的人員，賠付限額按一個完整年度計(jì)算。

（二）職工大病保險(xiǎn)

1.被保險(xiǎn)人：參加了職工大病保險(xiǎn)的人員。

2.保 險(xiǎn) 費(fèi)：35元/人﹒月。

3.保險(xiǎn)責(zé)任：

（1）支付范圍：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的累計(jì)住院（包括門診特定病種）醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后超過職工大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個人自付部分〔不含住院起付標(biāo)準(zhǔn)、個人先自付部分和市外就醫(yī)報(bào)銷比例下降20%的部分〕納入職工大病保險(xiǎn)支付范圍。

（2）起付標(biāo)準(zhǔn)：職工大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元〔不含住院起付標(biāo)準(zhǔn)、個人先自付部分和市外就醫(yī)報(bào)銷比例下降20%的部分〕，醫(yī)保年度內(nèi)只承擔(dān)一個起付標(biāo)準(zhǔn)。

（3）報(bào)銷比例：一級醫(yī)院：90%；二級醫(yī)院：80%；三級醫(yī)院：70%。

（4）職工大病保險(xiǎn)醫(yī)保年度內(nèi)每人累計(jì)支付限額為2萬元。

****煤礦大病保險(xiǎn)

1.被保險(xiǎn)人：****煤礦已參加了**市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原曲仁、梅田、坪石礦務(wù)局的在職職工、退休退養(yǎng)職工。

2.保險(xiǎn)費(fèi)：35元/人﹒月。

3.保險(xiǎn)責(zé)任：

（1）支付范圍：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的累計(jì)住院（包括門診特定病種）醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的個人自付****煤礦大病保險(xiǎn)支付范圍。

（2）報(bào)銷比例：基本醫(yī)療保險(xiǎn)共付段內(nèi)個人自付****醫(yī)院報(bào)銷90%、二級醫(yī)院報(bào)銷80%、三級醫(yī)院報(bào)銷70%；個人先自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，一級醫(yī)院報(bào)銷70%、二級醫(yī)院報(bào)銷60%、三級醫(yī)院報(bào)銷50%；住院起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷30%。

（3****煤礦大病保險(xiǎn)醫(yī)保年度內(nèi)每人累計(jì)支付限額為20萬元。

（四）**市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

1.被保險(xiǎn)人：**市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。

2.保險(xiǎn)費(fèi)：90元/人﹒年（從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中籌集）。

3.保險(xiǎn)責(zé)任：參保居民發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的累計(jì)住院（包括門診特定病種）醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個人自付部分〔不含住院起付標(biāo)準(zhǔn)、個人先自付部分和市外就醫(yī)報(bào)銷比例下降20%的部分〕納入大病保險(xiǎn)支付范圍，一個年度內(nèi)參保居民只承擔(dān)一個大病起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)責(zé)任范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的責(zé)任范圍保持一致，當(dāng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付達(dá)到年度最高支付限額時，大病保險(xiǎn)不再支付。

（1）普通居民起付標(biāo)準(zhǔn)為1.3萬元〔不含住院起付標(biāo)準(zhǔn)、個人先自付部分和市外就醫(yī)報(bào)銷比例下降20%的部分〕。

（2）報(bào)銷比例：大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上0-3萬元為65%；3萬元以上為75%。

（3）特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、最低生活保障邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、重度殘疾人、精神殘疾人、智力殘疾人、農(nóng)村殘疾人及上述殘疾人所生的新生兒、普通市民所生殘疾新生兒等特殊人群的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為2600元。報(bào)銷比例：大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合規(guī)定的費(fèi)用統(tǒng)一為80%。

三、支付方式

**市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和職工大病****煤礦大病保險(xiǎn)）、**市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算，參保人無需另外申請。

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2023年2月15日