衢江區(qū)后溪鎮(zhèn)衢州塑邦新材料有限公司“3﹒24”一般火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

2024年3月24日13時(shí)20分左右，位于**區(qū)后溪鎮(zhèn)的****發(fā)生一起火災(zāi)事故，過火面積約2200㎡，直接經(jīng)濟(jì)損失94.1984萬元，未造成人員傷亡。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號）、《****政府****管理局開展生產(chǎn)安全事故調(diào)查的批復(fù)》（**區(qū)政發(fā)﹝2019﹞34號）和《**省生產(chǎn)經(jīng)營性火災(zāi)事故全鏈條安全監(jiān)管實(shí)施方案》（浙安委辦〔2023〕65號）的規(guī)定，2024年3月26日，****管理局******局**分局、區(qū)總工會、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、****大隊(duì)、****政府等單位，****檢察院派員參加，共同組成**區(qū)后溪鎮(zhèn)****“3﹒24”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)、類型和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，**區(qū)后溪鎮(zhèn)****“3﹒24”事故是一起因作業(yè)人員無證電焊和危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位引起的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類別：火災(zāi)。

一、事故基本情況

（一）事故單位情況。

****，統(tǒng)一社會信用代碼:913308********Y7XP,類型：****公司（自然人投資或控股），成立日期：2016年8月30日，法定代表人：徐某，注冊地址：**市**區(qū)后溪鎮(zhèn)興旺路*號*幢***室，經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：新材料技術(shù)研發(fā)；新材料技術(shù)推廣服務(wù)；包裝材料及制品銷售；塑料制品制造；塑料制品銷售；五金產(chǎn)品零售；五金產(chǎn)品批發(fā)；日用百貨銷售；玩具銷售；針紡織品及原料銷售；針紡織品銷售；體育用品及器材零售；體育用品及器材批發(fā)；鞋帽零售；鞋帽批發(fā)；服裝服飾批發(fā)；服裝服飾零售；家用電器銷售；通信設(shè)備銷售；文具用品批發(fā)；文具用品零售(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng))。

該公司原系徐某成****公司，并不從事生產(chǎn)。后因經(jīng)營需要，****公司遷至**區(qū)后溪鎮(zhèn)興旺路1號（原****公司），并于2023年7月通過了**市工業(yè)項(xiàng)目決策咨詢。**區(qū)后溪鎮(zhèn)興旺路1號原有2棟廠房，分別為東側(cè)的生產(chǎn)車間（1號廠房）和西側(cè)的倉庫（2號廠房），2024年2月初，****從原業(yè)主處接收上述空廠房后，于當(dāng)年2月中旬起陸陸續(xù)續(xù)將生產(chǎn)設(shè)備和部分原材料搬入生產(chǎn)車間內(nèi)，其余大部分原材料則搬入倉庫內(nèi)。按正常進(jìn)度，公司預(yù)計(jì)2024年6月可以正式投入生產(chǎn)。

（二）事故項(xiàng)目有關(guān)情況

發(fā)生火災(zāi)的系****生產(chǎn)車間給水管網(wǎng)安裝項(xiàng)目。該項(xiàng)目由****法定代表人徐某直接口頭委托給自然人程某承接。2024年2月中旬起，程某獨(dú)自一人開始在****生產(chǎn)車間內(nèi)進(jìn)行水管安裝作業(yè)，期間并不涉及電氣焊作業(yè)。2024年3月23日起，程某開始安裝消防給水管，為工作方便，其臨時(shí)雇傭了小工祝某幫忙打下手。為了固定消防給水管，程某開始利用自帶的電焊機(jī)將三角鐵焊接在生產(chǎn)車間墻上。

(三）事故有關(guān)安全管理情況

程某承接了****的給水管網(wǎng)安裝項(xiàng)目后，雙方并未簽訂任何安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未就安全管理相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行任何口頭約定。程某進(jìn)場施工前，****未對程某開展安全培訓(xùn)或安全交底。3月23日，程某開展電氣焊作業(yè)前，****未對程某從事電焊作業(yè)的資質(zhì)進(jìn)行審核，未安排專人進(jìn)行現(xiàn)場管理，未對現(xiàn)場危險(xiǎn)危害因素進(jìn)行辨識分析，未開具動(dòng)火作業(yè)票。程某與祝某兩人自行清理了電焊作業(yè)點(diǎn)周邊4-5米范圍內(nèi)堆積的泡沫板。

（四）安全生產(chǎn)監(jiān)督監(jiān)管情況

2024年2月下旬，后溪鎮(zhèn)應(yīng)急管理辦主任毛某在轄區(qū)內(nèi)開展“春節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)”巡查時(shí)，發(fā)現(xiàn)后溪鎮(zhèn)興旺路1號原****公司（已停產(chǎn)）門口堆放著一些生產(chǎn)設(shè)備，經(jīng)現(xiàn)場了解后，系****正在將生產(chǎn)設(shè)備搬入廠房，尚未開始安裝，生產(chǎn)工人也未到位，****公司有關(guān)管理人員口頭進(jìn)行安全提醒，未出具執(zhí)法文書。

（六）事故現(xiàn)場情況。

2024年3月24日16時(shí)27分，****大隊(duì)執(zhí)法人員對火災(zāi)現(xiàn)場予以封閉，并對火災(zāi)現(xiàn)場進(jìn)行勘驗(yàn)，按照環(huán)境勘驗(yàn)、初步勘驗(yàn)、細(xì)項(xiàng)勘驗(yàn)、專項(xiàng)勘驗(yàn)的順序進(jìn)行，使用了向心法等勘驗(yàn)方法。

環(huán)境勘驗(yàn)：起火建筑位于**市**區(qū)后溪鎮(zhèn)興旺路1號的****生產(chǎn)車間。該生產(chǎn)車間為一層鋼結(jié)構(gòu)、南側(cè)局部為混合結(jié)構(gòu)，座東朝西，東面為廠區(qū)圍墻及農(nóng)田，南面為辦公樓、之間搭建有鋼棚用于堆放原材料，該處無過火過煙痕跡，****公司倉庫、倉庫內(nèi)無過火，北面為附屬用房，附屬用房及通道上的鏟車無過火痕跡，起火建筑的鋼結(jié)構(gòu)屋頂東西兩跨之間扭曲塌陷嚴(yán)重，屋頂上安裝的太陽能光伏嚴(yán)重?zé)龤抑饾u向南減輕。

初步勘驗(yàn)：起火生產(chǎn)車間的布局北側(cè)為鍋爐房，該鍋爐房與中部生產(chǎn)車間之間設(shè)有一堵未砌至屋頂?shù)拇u墻，鍋爐房內(nèi)部設(shè)施過火痕跡輕微但屋頂下方過火過煙痕跡較重且往北逐漸減輕。鍋爐房南側(cè)為建筑中部即生產(chǎn)車間內(nèi)的成型生產(chǎn)線，成型生產(chǎn)線靠生產(chǎn)車間東側(cè)且由北向南設(shè)置，成型生產(chǎn)線過火痕跡嚴(yán)重，上方屋頂及鋼梁嚴(yán)重扭曲變形，并向南側(cè)未起火生產(chǎn)車間逐漸減輕，成型生產(chǎn)線靠近南面未起火生產(chǎn)車間的一臺大扳機(jī)及儲氣罐保存完好，該處南面未起火生產(chǎn)車間內(nèi)的煙熏痕跡為上重下輕且逐漸往南減輕，南面生產(chǎn)車間內(nèi)堆放的聚苯乙烯原材料保存基本完好。

細(xì)項(xiàng)勘驗(yàn)：對起火生產(chǎn)車間由南向北第一扇車間大門入口處進(jìn)行細(xì)項(xiàng)勘驗(yàn)，該處門口地面上散落著幾根未使用過的電焊條，在門口內(nèi)往北側(cè)約0.8米且靠近門口鋼柱部位搭建有一個(gè)腳手架，該腳手架長約1.76米、寬約0.9米，腳手架上放有一臺施工用的電焊機(jī)，現(xiàn)場電焊機(jī)燒毀嚴(yán)重，腳手架西面緊靠鋼柱的北側(cè)按裝有一根豎向的鍍鋅鋼管，該鋼管為新加裝的消防水泡給水管網(wǎng)，該鋼管從地面往上約4.3米處焊接有一根固定鋼管的角鐵，腳手架往北約0.4米設(shè)有一扇窗戶，該窗戶寬約3.6米，共設(shè)有4扇玻璃，每扇窗戶寬約0.9米，窗戶上的玻璃全部燒毀，車間其他部位的玻璃燒毀程度較輕。

下載

專項(xiàng)勘驗(yàn)：對窗戶部位進(jìn)行專項(xiàng)勘驗(yàn)，該窗戶處于開啟狀態(tài)，窗戶下方磚徹墻面煙熏痕跡為上重下輕，兩側(cè)鐵皮墻面煙熏痕跡為南輕北重，腳手架往北約2.2米至3.1米處窗戶的鋁合金窗框底部熔融嚴(yán)重，該處地面上散落著大量的玻璃片和少量聚苯乙烯塑料燃燒后的殘留物，且逐步往北側(cè)延伸，東南側(cè)及門口處地面上無聚苯乙烯產(chǎn)品燃燒后的殘留物，窗戶北側(cè)第一根鋼柱向內(nèi)扭曲嚴(yán)重，且扭曲程度往北側(cè)逐漸減輕，窗戶部位除腳手架西面墻面上安裝有一處墻插以外，其他部位無電氣線路，該插座保存基本完好，兩施工人員在現(xiàn)場進(jìn)行了相關(guān)指認(rèn)，還原了起火前窗戶北側(cè)緊靠第一根鋼柱的部位堆放有聚苯乙烯產(chǎn)品，并測得聚苯乙烯產(chǎn)品的堆放高度約4.4米，距腳手架約4米。

（六）事故發(fā)生經(jīng)過。

2024年3月24日13時(shí)許，水電工程某帶著小工祝某來到******公司生產(chǎn)車間安裝消防水炮。13時(shí)20分許，因固定水管需要，程某打算用自帶的電焊機(jī)將一根三角鐵焊接到生產(chǎn)車間的墻上。焊接前，程某帶著祝某，在生產(chǎn)車間內(nèi)西南側(cè)的窗邊架起了腳手架，并清空了腳手架周邊4米范圍內(nèi)的泡沫板（可發(fā)性聚苯乙烯材質(zhì)），但腳手架北側(cè)4米外仍疊著大量高約4米且未捆扎固定的泡沫板。清理完后，程某獨(dú)自一人登上腳手架進(jìn)行電焊作業(yè)，祝某站在腳手架下幫忙遞送材料。13時(shí)25分左右，腳手架北側(cè)堆疊的泡沫板被風(fēng)吹落在腳手架邊，隨即被程某電焊時(shí)掉落的火星引燃。

（七）事故應(yīng)急處置及評估情況。

1.事故應(yīng)急救援和事故報(bào)送情況。

祝某發(fā)現(xiàn)起火后，試圖用手將起火的泡沫板撥開，但因窗戶處有風(fēng)吹來，火勢立即蔓延至堆疊的泡沫板處。程某爬下腳手架，拿起邊上消火栓箱內(nèi)的滅火器滅火，但未控制住火勢。13時(shí)27分，****公司負(fù)責(zé)人徐某撥打119報(bào)警，同時(shí)疏散了車間內(nèi)的人員。****支隊(duì)接到報(bào)警后，先期立即調(diào)派春城路特勤站、****消防站、****消防隊(duì)共10車45人前往處置，同步聯(lián)動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、**等力量前往。13時(shí)59分，消防救援人員到場，14時(shí)07分，現(xiàn)場火勢已控制，14時(shí)10分，現(xiàn)場火勢全部撲滅。

2.評估情況。

事故發(fā)生后，徐某第一時(shí)間疏散現(xiàn)場人員并撥打119報(bào)警電話。未發(fā)現(xiàn)****在救援過程和事故報(bào)送中存在明顯不當(dāng)問題。

二、事故原因分析

事故直接原因是：程某安全意識不足，在未取得焊接與熱切割作業(yè)的特種作業(yè)操作證的情況下開展電焊作業(yè)；作業(yè)前未將周邊的易燃物（泡沫板）清理出足夠的安全距離。

三、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

****安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，具體表現(xiàn)在：

1.特種作業(yè)人員管理缺失。****在雇傭外來人員進(jìn)行電焊作業(yè)前，未主動(dòng)核驗(yàn)作業(yè)人員是否具備從事電焊作業(yè)的資質(zhì)，對于外來人****公司的行為也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2.危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場管理不到位。****作為給水管網(wǎng)項(xiàng)目的業(yè)主單位，在外來人員進(jìn)入本單位進(jìn)行電焊作業(yè)前，未安排專人進(jìn)行現(xiàn)場管理，也未按照有關(guān)規(guī)定，排查現(xiàn)場危險(xiǎn)危害因素并進(jìn)行消除，未辦理動(dòng)火作業(yè)票。

四、對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位處理建議

根據(jù)《中華人民**國安全生產(chǎn)法》、《中華人民**國刑法》、《**省安全生產(chǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理意見：

（一）已追究刑事責(zé)任的人員

程某，在未取得特種作業(yè)操作證的情況下，從事電焊作業(yè)，并引發(fā)火災(zāi)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，其行為涉嫌構(gòu)成失火罪，******局**分局依法采取刑事強(qiáng)制措施。

（二）建議給予行政處罰的單位和人員

1.****，安全生產(chǎn)主體責(zé)任履行不到位，雇傭無證的人員從事電焊作業(yè)，且在電焊作業(yè)前，未安排專人進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，未對現(xiàn)場危險(xiǎn)危害因素進(jìn)行辨識分析、未辦理內(nèi)部審簽手續(xù)，依據(jù)《中華人民**國安全生產(chǎn)法》、《**省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定，****管理局依法作出行政處罰。

2.徐某，作為****的法定代表人和主要負(fù)責(zé)人，履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)不到位，未有效地開展本單位的安全生產(chǎn)檢查工作，沒有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，依據(jù)《中華人民**國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，****管理局依法作出行政處罰。

（三）已給予追責(zé)問責(zé)的人員

1.毛某1，略；

2.毛某2，略。

五、事故教訓(xùn)及防范整改措施

（一）堅(jiān)定落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。****要切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全生產(chǎn)管理組織,明確安全生產(chǎn)責(zé)任人，堅(jiān)決杜絕聘請無證人員進(jìn)行電焊等特種作業(yè)的行為；同時(shí)，應(yīng)完善外來作業(yè)人員管理制度，將外來作業(yè)人員的管理落到實(shí)處，消除管理死角。

（二）堅(jiān)持開展大排查大整治。摸清涉焊單位底數(shù)。應(yīng)急管理等部門應(yīng)當(dāng)對轄區(qū)內(nèi)工礦企業(yè)等電氣焊作業(yè)場所開展全方位排查，切實(shí)摸清電氣焊作業(yè)場所、持證人員分布情況，摸**動(dòng)電氣焊底數(shù)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要再次摸排轄區(qū)內(nèi)流動(dòng)電氣焊作業(yè)人員和作業(yè)場所信息，建立信息臺賬，根據(jù)項(xiàng)目建設(shè)、企業(yè)搬遷、重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)等實(shí)時(shí)更新臺賬信息，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)管。全區(qū)電氣焊用工單位要開展一次全方位自查自糾，核查作業(yè)人員持證情況、安全培訓(xùn)教育情況、作業(yè)監(jiān)護(hù)情況、現(xiàn)場安全管理和風(fēng)險(xiǎn)辨識情況。必須將作業(yè)活動(dòng)納入本單位安全生產(chǎn)管理范圍，建立電氣焊作業(yè)臨時(shí)用工安全管理制度，核驗(yàn)作業(yè)人員持證情況，落實(shí)監(jiān)護(hù)措施，嚴(yán)禁未經(jīng)安全培訓(xùn)合格、未取得特種作業(yè)資格證的人員上崗作業(yè)，嚴(yán)格落實(shí)“動(dòng)火作業(yè)票”審簽制度。

（三）持續(xù)推動(dòng)電氣焊“加芯賦碼”。各有關(guān)單位要嚴(yán)格落實(shí)《**省電焊機(jī)“加芯賦碼”安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》，持續(xù)推進(jìn)轄區(qū)內(nèi)電焊機(jī)“加芯賦碼”工作，督促未落實(shí)“加芯賦碼”的單位和個(gè)人及時(shí)完成焊機(jī)改造，特別是要推動(dòng)新購電焊機(jī)、個(gè)人流動(dòng)電焊機(jī)的“加芯賦碼工作”。對于日常工作中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)電氣焊作業(yè)行為，要依法實(shí)施限期整改、行政處罰、停產(chǎn)整頓、關(guān)停取締等，從嚴(yán)查處各類電氣焊違法行為。