2024年度采購(gòu)第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鸫髷?shù)據(jù)監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)核查項(xiàng)目采購(gòu)邀請(qǐng)函（第二次））

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《2024年**市醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》及市醫(yī)保局部署要求，通過(guò)引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，增強(qiáng)基金監(jiān)管能力，擬對(duì)“2024年度采購(gòu)第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鸫髷?shù)據(jù)監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)核查項(xiàng)目”進(jìn)行公開(kāi)采購(gòu)比選，茲邀請(qǐng)符合本次采購(gòu)要求的供應(yīng)商參加采購(gòu)比選。

一、項(xiàng)目?jī)?nèi)容

（一）采購(gòu)人

****

（二）項(xiàng)目名稱

2024年度采購(gòu)第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保基金大數(shù)據(jù)監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)核查項(xiàng)目

（三）項(xiàng)目資金

已落實(shí)

（四）最高限價(jià)

本次采購(gòu)最高限價(jià)人民幣7．97萬(wàn)元，超出限價(jià)的申請(qǐng)文件不參與評(píng)選

（五）資格要求

1．滿足《****政府采購(gòu)法》第二十二條規(guī)定。

2．采購(gòu)項(xiàng)目的特殊要求：

（1）供應(yīng)商應(yīng)組織專業(yè)人員組建專門的檢查隊(duì)伍，配備醫(yī)學(xué)臨床專家、計(jì)算機(jī)信息技術(shù)類專業(yè)人員、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)專業(yè)技術(shù)人員。醫(yī)學(xué)臨床人員需具備醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)知識(shí)和能力，具有國(guó)家承認(rèn)的醫(yī)學(xué)專業(yè)資質(zhì)，從事臨床及相關(guān)醫(yī)學(xué)審核工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉醫(yī)保政策，****醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違規(guī)、違法診療等檢查、調(diào)查工作經(jīng)驗(yàn)等。信息技術(shù)人員需具備計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)知識(shí)和大數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)能力，具備醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)據(jù)篩查相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)專業(yè)技術(shù)人員需具備會(huì)計(jì)專業(yè)技術(shù)資格和醫(yī)保基金監(jiān)管檢查工作經(jīng)驗(yàn)。以上人員需能完成指定范圍內(nèi)被檢查機(jī)構(gòu)前期醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)篩查和現(xiàn)場(chǎng)檢查工作。

（2）存在以下不良信用記錄情形之一的，禁止參加本次采購(gòu)活動(dòng)：

①****法院列入失信被執(zhí)行人的；

②供應(yīng)商或其法定代表人近三年（自開(kāi)標(biāo)之日起往前追溯）有行賄犯罪行為的；（供應(yīng)商需按照本文件規(guī)定的格式自行出具《近三年無(wú)行賄犯罪行為承諾書》）

③供應(yīng)商被市場(chǎng)監(jiān)管部門列入嚴(yán)重違法失信企業(yè)名單；

④供應(yīng)商被稅務(wù)部門列入重大稅收違法案件當(dāng)事人名單的；

⑤****政府****政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為記錄名單的。

以上情形第①③④⑤以“信用中國(guó)”（http：//www．creditchina．gov．cn）或其他指定媒介［****總局網(wǎng)站（www．chinatax．gov．cn）、中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)（www．ccgp．gov．cn）、****法院網(wǎng)站（www．court．gov．cn）、國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)網(wǎng)站（www．gsxt．gov．cn）］發(fā)布的為準(zhǔn)，有限制期限的按規(guī)定期限執(zhí)行，無(wú)限制期限的按采購(gòu)截止時(shí)間前12個(gè)月計(jì)算。

3．不接受聯(lián)合體申請(qǐng)。

（六）采購(gòu)方式

邀請(qǐng)不少于3家符合相應(yīng)資格條件的供應(yīng)商參與比選

（七）報(bào)價(jià)截止時(shí)間

2024年11月7日12：00分

（八）比選時(shí)間

2024年11月7日14：00分

（九）比選地點(diǎn)

****（**省**區(qū)玉龍街701號(hào)）

二、評(píng)選說(shuō)明

（一）按照供應(yīng)商的報(bào)價(jià)由低到高順序，總報(bào)價(jià)最低為本項(xiàng)目成交供應(yīng)商。

（二）本項(xiàng)目包含9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大數(shù)據(jù)分析和7****醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)核查（詳見(jiàn)本公告服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容及要求），供應(yīng)商按總費(fèi)用進(jìn)行服務(wù)費(fèi)報(bào)價(jià)，并在采購(gòu)文件報(bào)價(jià)表中寫明采購(gòu)的總費(fèi)用價(jià)格（詳見(jiàn)附件：報(bào)價(jià)函和報(bào)價(jià)明細(xì)）。

三、其他商務(wù)要求

（一）服務(wù)范圍

1．對(duì)**區(qū)9****醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)篩查時(shí)間段（2022年1月1日－2024年8月31日）。

2．對(duì)**區(qū)7****醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展專家現(xiàn)場(chǎng)檢查，****醫(yī)療機(jī)構(gòu)1家，****醫(yī)療機(jī)構(gòu)6家。

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：1家

一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：6家

工作區(qū)域：**區(qū)內(nèi)

（二）服務(wù)內(nèi)容

****醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)財(cái)務(wù)賬目、病案室病歷、醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、器材、檢查和治療記錄、在院患者在床治療情況、出院患者回訪，檢查醫(yī)院電子診療數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用數(shù)據(jù)、對(duì)醫(yī)護(hù)人員調(diào)查了解情況。

1．藥品、耗材進(jìn)銷存情況

對(duì)藥品（耗材）的進(jìn)銷存情況進(jìn)行檢查。重點(diǎn)骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療，就疑點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行核查病案病歷等延伸檢查。

（1）對(duì)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品、耗材及其他出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的藥品、耗材進(jìn)行檢查。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被檢藥品數(shù)（按照藥品通用名計(jì)）不少于10種，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被檢藥品數(shù)（按照藥品通用名計(jì)）不少于5種；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被檢耗材數(shù)不少于10種；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被檢耗材數(shù)不少于5種。

（2）對(duì)灸法、電針、普通針刺等撥付額較高的理療項(xiàng)目的關(guān)聯(lián)材料進(jìn)行檢查，被檢數(shù)量2－5項(xiàng)。

（3）從骨科、心血管內(nèi)科、腎臟內(nèi)科（血液透析室）等?？聘咧滇t(yī)療器械中選取撥付費(fèi)用靠前的5項(xiàng)和使用數(shù)量靠前的5項(xiàng)（有重復(fù)情況則順延）。

2．收費(fèi)情況

對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品（醫(yī)用耗材）收費(fèi)合法合規(guī)情況進(jìn)行檢查，就疑點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行核查病案病歷等延伸檢查。

（1）是否按規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，是否存在捆綁收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)，醫(yī)保項(xiàng)目自費(fèi)等行為。

（2）是否嚴(yán)格執(zhí)行藥品（醫(yī)用耗材）價(jià)格政策，是否存在多（虛）記費(fèi)用情況。

（3）收費(fèi)項(xiàng)目管理的規(guī)范性，包括自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目收費(fèi)等。

（4）其他需要核查的問(wèn)題。

3．病案病歷核查

（1）對(duì)疑點(diǎn)和重點(diǎn)科室，抽取病歷核查檢查報(bào)告單要素，是否存在偽造等違規(guī)現(xiàn)象；

（2）對(duì)疑點(diǎn)和重點(diǎn)科室，抽查病歷核查醫(yī)囑、執(zhí)行、收費(fèi)是否一致；

（3）對(duì)疑點(diǎn)和重點(diǎn)科室，抽查病歷核查病程記錄與護(hù)理記錄單病人在院情況是否一致，判斷是否存在掛床住院。

4．其他情況

（1）醫(yī)療項(xiàng)目合規(guī)性的檢查，項(xiàng)目在科室的開(kāi)展，執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)資格、開(kāi)展資質(zhì)真實(shí)性，以及治療量與費(fèi)用額的合理性。

（2）通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查，是否存在住院患者參保單位或居住地集中、門診診斷雷同、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額相近以及刷卡時(shí)間接近等問(wèn)題。

（3）查看影像、檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)據(jù)和醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)是否嚴(yán)重不符，是否存在虛構(gòu)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目、偽造檢驗(yàn)檢查報(bào)告，篡改指標(biāo)參數(shù)等問(wèn)題。

（三）服務(wù)要求：

1．一、****醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽檢病歷分別不少于20、30份。

2．第三方機(jī)構(gòu)需派出專業(yè)人員開(kāi)展檢查，工作內(nèi)容包括：事先數(shù)據(jù)提取篩查工作，對(duì)提取的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，利用大數(shù)據(jù)分析模型對(duì)所獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查，列出問(wèn)題清單。針對(duì)數(shù)據(jù)篩查出的疑點(diǎn)，通過(guò)審閱病歷、查看醫(yī)保報(bào)銷材料、調(diào)取醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)比分享、詢問(wèn)醫(yī)務(wù)人員、住院人員、經(jīng)辦人員等現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)詢方式進(jìn)行查驗(yàn)，進(jìn)一步鎖定證據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)及問(wèn)題確認(rèn)。其他發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題，進(jìn)一步篩查、鎖定證據(jù)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查完成后，匯總檢查過(guò)程中的審核結(jié)果、病案信息、核對(duì)進(jìn)銷存記錄等，形成檢查材料；結(jié)合被檢查對(duì)象提出的說(shuō)明或申訴，通過(guò)復(fù)核最終認(rèn)定違規(guī)行為和金額。第三方機(jī)構(gòu)每完成一家機(jī)構(gòu)檢查任務(wù)后，應(yīng)根據(jù)檢查機(jī)構(gòu)名單、數(shù)量、查處違規(guī)行為、涉案金額、處理結(jié)果等情況形成檢查報(bào)告，在5個(gè)工作日內(nèi)提交檢查報(bào)告及移交相關(guān)檢查檔案資料。

3．供應(yīng)商根據(jù)本項(xiàng)目組建的項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)需包含醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、審計(jì)、計(jì)算機(jī)信息等各類專業(yè)人員。其中，****醫(yī)療機(jī)構(gòu)須有包含2名醫(yī)學(xué)專業(yè)人員、1名財(cái)務(wù)審計(jì)人員和1名信息人員在內(nèi)的5名檢查人員；****醫(yī)療機(jī)構(gòu)須有包含3名醫(yī)學(xué)專業(yè)人員、1名財(cái)務(wù)審計(jì)人員和1名信息人員在內(nèi)的6名檢查人員。

4．若第三方機(jī)構(gòu)工作人員在項(xiàng)目進(jìn)行中不符合項(xiàng)目要求，****保障局要求更換人員。

（四）付款方式

按合同約定支付。

四、服務(wù)項(xiàng)目承諾

（一）服務(wù)響應(yīng)

投標(biāo)人需具備及時(shí)響應(yīng)能力，簽訂后根據(jù)招標(biāo)人安排的日期時(shí)間協(xié)助完成醫(yī)保基金監(jiān)管監(jiān)督檢查工作。

（二）保密責(zé)任

投標(biāo)人須承諾對(duì)從招標(biāo)活動(dòng)中獲得的招標(biāo)人相關(guān)資料承擔(dān)保密責(zé)任。

五、凡對(duì)本次采購(gòu)提出詢問(wèn)，請(qǐng)按以下方式聯(lián)系

名稱：****

地址：**省**區(qū)玉龍街701號(hào)

聯(lián)系人：李老師

聯(lián)系電話：0833－****757

下載比選申請(qǐng)文件格式.doc