漣水高溝分布 漣水高溝分布式光伏安裝項目“3﹒7”一般高處墜落事故調(diào)查報告

2024年4月22日，******接群眾來訪舉報，舉報人稱2024年3月7日，位于**縣高溝鎮(zhèn)高東村王某亞農(nóng)戶家的分布式光伏安裝施工現(xiàn)場有1名工人從高處墜落，傷者經(jīng)搶救無效于2024年4月9日死亡。

接到舉報后，******第一時間趕赴現(xiàn)場核實。2024年4月24日，依據(jù)《中華人民**國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）相關(guān)規(guī)定，經(jīng)縣政府同意，成立由縣應(yīng)急局牽頭，縣**局、總工會、發(fā)改委、****政府派員組成的事故調(diào)查組，負(fù)責(zé)調(diào)查**高溝分布式光伏安裝項目“3﹒7”一般高處墜落傷害事故，事故調(diào)查組同時邀請安全生產(chǎn)專家、法律顧問共同參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組成立后，調(diào)查組第一時間組織涉事單位和人員趕赴現(xiàn)場進行現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，并走訪附近群眾。經(jīng)核實，2024年3月7日17時許，位于**縣高溝鎮(zhèn)高東村王某亞農(nóng)戶家的分布式光伏安裝施工現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，事故直接經(jīng)濟損失約171.29萬元（不含罰款）。2024年5月19日，****派出所委托********中心對死因進行鑒定，2024年7月3日，********中心出具了死因鑒定書。2024年8月1日，****派出所****鑒定所對外力作用（摔跌）與死者死亡之間因果關(guān)系及參與度進行鑒定，2024年8月5日，****鑒定所出具了鑒定意見書。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號），技術(shù)鑒定所需時間不計入事故調(diào)查期限。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)、事故單位和相關(guān)人員責(zé)任，并針對事故原因和暴露出的問題，提出了事故防范整改措施建議。

事故調(diào)查組認(rèn)定，**高溝分布式光伏安裝項目“3﹒7”一般高處墜落傷害事故是一起由施工現(xiàn)場安全管理缺失、施工現(xiàn)場作業(yè)人員無作業(yè)資質(zhì)等多因素疊加導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）項目基本情況

2023年8月28日，**縣泓****公司與****公司簽訂了《代理商協(xié)議》，協(xié)議約定****公司授權(quán)**縣泓****公司****公司在**市**區(qū)、**縣，**市**縣區(qū)域內(nèi)以其自身名義開展“晶能寶”、“國晶寶”等戶用光伏項目的開發(fā)、推廣、安裝、并網(wǎng)、運維服務(wù)等業(yè)務(wù)。

2024年3月2日，**縣泓****公司業(yè)務(wù)員和位于高溝鎮(zhèn)高東村的農(nóng)戶王某亞家達成**意向，****公司業(yè)務(wù)員將農(nóng)戶王某亞家房屋及產(chǎn)權(quán)信息錄入至名為“晶能寶訂單系統(tǒng)”的微信小程序中，****公司審核通過后由******公司（****公司****公司）與王某亞簽訂了《戶用光伏項目開發(fā)**協(xié)議》。

2024年1月1日，**縣泓****公司與自然人余某簽訂了勞務(wù)分包合同，后該公司于2024年3月5日將王某亞家光伏板安裝勞務(wù)派單給余某。

（二）事故發(fā)生單位概況

**縣泓****公司，統(tǒng)一社會信用代碼：****0826MA27EUD59T，法定代表人：邱某平，成立日期：2021年11月17日，注冊資本200萬(元)，注冊地址：**省**市**縣南集鎮(zhèn)科技路殘疾人之家108室。經(jīng)營范圍許可項目：建設(shè)工程施工；建筑勞務(wù)分包（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以審批結(jié)果為準(zhǔn)） 一般項目：太陽能發(fā)電技術(shù)服務(wù)；光伏發(fā)電設(shè)備租賃；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；建筑材料銷售（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

**縣泓****公司于2023年2月10****能源局****辦公室頒發(fā)的承裝（修、試）電力設(shè)施許可證，許可證編號為****，許可類別和等級為：承裝類五級、承修類五級、承試類五級，有效期至2029年2月9日。2023年7月7日取得了****建設(shè)廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，證書編號為（蘇）JZ安許證字［2023］005842，許可范圍為建筑施工，有效期至2026年7月6日。2023年2月23日取得了****建設(shè)局頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，編號為D****77442，資質(zhì)等級為施工勞務(wù)不分等級，有效期至2028年2月2日。

（三）事故相關(guān)單位及安全管理概況

****公司，統(tǒng)一社會信用代碼：****0112MA7BXJ677R，法定代表人：周永紅，成立日期：2021年9月23日，注冊資本50000萬(元)，注冊地址：**市**區(qū)滬青平公路277號5樓。經(jīng)營范圍許可項目：發(fā)電業(yè)務(wù)、輸電業(yè)務(wù)、供（配）電業(yè)務(wù)；輸電、供電、受電電力設(shè)施的安裝、維修和試驗；建設(shè)工程設(shè)計；建設(shè)工程施工。

****公司對**縣泓****公司的資質(zhì)進行了審查核查，并與其在代理商協(xié)議中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安排專人定期對**縣泓****公司進行安全檢查并督促其隱患整改工作。

（四）事故相關(guān)人員情況

1.邱某平，女，64周歲，身份證號碼：320826XXXXXXXXXXXX，戶籍所在地為**省**縣淺集鄉(xiāng)**村宋莊組58號，系**縣泓****公司法定代表人。

2.余某，男，35周歲，身份證號碼：320826XXXXXXXXXXXX，戶籍所在地為**省漣****社區(qū)居委會周王組21號，系農(nóng)戶王****安裝隊負(fù)責(zé)人。

3.黃某新（死者），男,38周歲，身份證號碼：372926XXXXXXXXXXXX，戶籍所在地為**省**縣董官屯鎮(zhèn)黃莊行政村黃莊村332號，系余某雇傭的分布式光伏安裝工。

（五）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年3月7日，黃某新、李某閃、黃某華、董某良到**縣高溝鎮(zhèn)高東村王某亞家安裝光伏。下午17時左右，黃某**李某閃在主屋頂（坐北朝南）上進行光伏板安裝，黃某華和董某良在地面焊接切割鋁合金支架，后黃某新使用鋁合金伸縮直梯從主屋頂下至地面時，不慎墜落（墜落高度約為3.466米）。

（六）事故現(xiàn)場情況

現(xiàn)場位于**省**市**縣高溝鎮(zhèn)高東村后三組36號王某亞家。經(jīng)現(xiàn)場勘驗，中心現(xiàn)場位主屋（坐北朝南）南側(cè)外墻處，墜落點距主屋東側(cè)外墻1.582米，距南側(cè)外墻2.022米，主屋為平屋頂（局部起脊），平屋頂下沿距地面高度為3.466米。

（七）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

此次事故造成1人死亡。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等相關(guān)統(tǒng)計規(guī)定，初步核定事故直接經(jīng)濟損失約171.29萬元（不含罰款）。

二、事故瞞報、醫(yī)療救治及善后情況

（一）事故瞞報情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場工友黃某華立即撥打了120急救電話，2024年3月7日17時10分左右，工友李某閃通過電話將情況告知給工友時某欽、時某家，18時04分時某家通過微信電話將事****安裝隊負(fù)責(zé)人余某。余某接報后，通過電話將事故情況向**縣泓****公司安全負(fù)責(zé)人朱某亮匯報，并于18時50分將事故現(xiàn)場圖片通過微信發(fā)給朱某亮。朱某亮接到事故報告后，當(dāng)天未向**縣泓****公司法定代表人邱某平報告事故情況。

2024年3月8日上午，**縣泓****公司法定代表人邱某平通過員工議論的方式得知有工人受傷后詢問朱某亮事故情況，邱某平在得知事故情況后未向事故發(fā)****管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告。

2024年4月9日，黃某新經(jīng)搶救無效死亡，4月18日，黃某新弟弟黃某某及其委托****協(xié)商保險賠付事宜，**縣泓****公司法****公司相關(guān)負(fù)責(zé)人得知黃某新死亡后仍未向事故發(fā)****管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告。

（二）醫(yī)療救治和善后情況

120接報后到達事故現(xiàn)場，立即將傷者黃某****人民醫(yī)院進行救治，后于2024年3月7日19時23****人民醫(yī)院搶救。2024年4月1****醫(yī)院進行治療，2024年4月2日19****醫(yī)院，4月9日19時14分經(jīng)搶救無效死亡。

在相關(guān)部門的積極協(xié)助下，7月24日，**縣泓****公司與死者家屬達成賠償協(xié)議，善后工作結(jié)束。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事故的直接原因是光伏安裝工黃某新在未取得高處作業(yè)資質(zhì)的情況下從事高處作業(yè)，且安全意識淡薄，雨后在使用鋁合金伸縮梯下至地面時失足墜落，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

直接原因分析：2024年3月3日，光伏安裝隊負(fù)責(zé)人余某在微信工作群中要求工人提供白底上半身照片做登高證件，后通過微信發(fā)給時某家（黃某新工友）5張高處作業(yè)特種作業(yè)操作證圖片，其中包括死者黃某新，后經(jīng)事****管理部官網(wǎng)查詢，5張證件二維碼掃出的查詢結(jié)果均是名為陳某健的男性，****機關(guān)****管理局，5張證件均為偽造的特種作業(yè)操作證圖片。

調(diào)查組在對黃某新工友詢問過程中了解到事發(fā)當(dāng)天下午高溝鎮(zhèn)高東村有降雨現(xiàn)象，導(dǎo)致鋁合金伸縮梯、屋頂和鞋底濕滑。****氣象局出具的（漣氣證2024年第021號）氣象證明，證實在2024年3月7日16時至18時**縣高溝鎮(zhèn)有降水現(xiàn)象，降水量為1.4毫米。

（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況

結(jié)合現(xiàn)場******局高溝派出所委托********中心出具的“被鑒定人黃某新符合外力（高處摔跌）作用于機體造成重度顱腦損傷后繼發(fā)顱內(nèi)感染，終因腦、腦干中樞性功能障礙死亡”的鑒**論（濟醫(yī)司鑒［2024］病鑒字第137號），****派出所****鑒定所出具的法醫(yī)病理司法鑒定意見書（寧正泓司鑒所［2024］病鑒字第90號）的鑒定意見“外力作用摔跌與被鑒定人黃某新死亡具有直接因果關(guān)系，外力作用摔跌在被鑒定人黃某新死亡之中的參與度以96%-100%為宜”，調(diào)查組認(rèn)定這是一起由高處墜落造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（三）其他可能因素排除

通過事故現(xiàn)場勘查、詢問分析，排除人為故意傷害、死者身體或心理疾病、自然災(zāi)害等突發(fā)因素的可能。

（四）間接原因分析

**縣泓****公司將光伏安裝勞務(wù)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件以及相應(yīng)資質(zhì)的余某后，未與其簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在勞務(wù)分包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對承包方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未如實記錄安全檢查情況。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）事故發(fā)生單位

**縣泓****公司將光伏安裝勞務(wù)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件以及相應(yīng)資質(zhì)的余某后，未與其簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在勞務(wù)分包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對承包方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未如實記錄安全檢查情況。

（二）行業(yè)主管部門

****發(fā)改委三定方案中主要職責(zé)明確指出，其承擔(dān)能源行業(yè)管理職能，但未落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，未采取有效措施督促、檢查戶用分布式光伏項目施工過程中安全生產(chǎn)管理工作。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）責(zé)任人員

1.黃某新，余某雇傭的分布式光伏安裝工，在未取得高處作業(yè)資質(zhì)的情況下從事高處作業(yè)，且安全意識淡薄，雨后在使用鋁合金伸縮梯下至地面時失足墜落，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

2.余某，****安裝隊負(fù)責(zé)人，光伏安裝項目施工過程中全面負(fù)責(zé)的項目管理者，未在施工現(xiàn)場進行管理，未確定專人現(xiàn)場統(tǒng)一指揮和監(jiān)督，未在開展高處作業(yè)前向作業(yè)人員告知危險因素、作業(yè)安全要求和現(xiàn)場應(yīng)急處置措施，并經(jīng)雙方現(xiàn)場簽字確認(rèn)，未確認(rèn)特種作業(yè)人員的上崗資格是否符合安全作業(yè)要求，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，且在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)其涉嫌偽造、****機關(guān)的證件，其行為涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，偽造、****機關(guān)證件罪，****機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

3.邱某平，**縣泓****公司法定代表人，未能有效履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)崗位職責(zé)，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未及時、如實報告生產(chǎn)安全事故，違反了《中華人民**國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項、第六項、第七項的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由****按照《中華人民**國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規(guī)定予以行政處罰。

事故發(fā)生后未將事故情****管理部門或負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》****管理部14號令）第五條第四項定為瞞報生產(chǎn)安全事故。建議由****依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處罰條例》（國務(wù)院令第493號）第三十六條第一項的規(guī)定對**縣泓****公司法定代表人邱某平進行行政處罰。

4.賈某為，****發(fā)改委副主任，未采取有效措施督促戶用分布式光伏項目施工過程中安全生產(chǎn)管理工作，建議由縣安委辦依據(jù)《**縣安全生產(chǎn)約談實施辦法》對其進行安全生產(chǎn)約談，并將處理結(jié)果報事故調(diào)查組進行備案。

（二）責(zé)任單位

1.**縣泓****公司將光伏安裝勞務(wù)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件以及相應(yīng)資質(zhì)的余某后，未與其簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在勞務(wù)分包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對承包方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未如實記錄安全檢查情況。違反了《中華人民**國安全生產(chǎn)法》第四十九條第一款、第二款，《**省安全生產(chǎn)條例》第三十條第一款第（四）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由****依據(jù)《中華人民**國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定對**縣泓****公司進行行政處罰。

事故發(fā)生后未將事故情****管理部門或負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》****管理部14號令）第五條第四項定為瞞報生產(chǎn)安全事故。建議由****依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處罰條例》（國務(wù)院令第493號）第三十六條第一項的規(guī)定對**縣泓****公司進行行政處罰。

六、事故整改和防范措施

為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，采取措施，加強安全管理工作，防范遏制同類事故發(fā)生，結(jié)合本次事故暴露出來的問題，提出以下事故整改和防范措施建議：

（一）**縣泓****公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，要建立健全并落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格落實《工程項目承發(fā)包管理制度》，要將生產(chǎn)經(jīng)營項目發(fā)包給具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位和個人，在工程項目發(fā)包后，要與分包單位簽訂雙方安全生產(chǎn)職責(zé)明確的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，加強對承包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，并如實記錄安全檢查情況。

（二）****委員會要落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，加強對分布式光伏項目建設(shè)條件、施工單位及人員資質(zhì)、施工過程中的安全管理。

“3.7”事故調(diào)查報告（公示用）.doc

**高溝分布式光伏安裝項目“3﹒7”

一般高處墜落事故調(diào)查組